Conceptos básicos de los seguros médicos: copago y coaseguro

Si bien las primas se destinan para cubrir el costo total de la atención médica que recibes, lo costos de la atención médica suman más de lo que cubren las primas.

Para mantener las primas más bajas, las coberturas suelen tener un deducible que debes pagar al recibir atención médica. El deducible es un monto que tienes que pagar antes de que la aseguradora comience a cubrir el costo de algunos servicios incluidos en la cobertura. Por ejemplo, si el deducible es de $1,000, la aseguradora no cubrirá el costo de algunos servicios hasta que pagues los $1,000.

Además de la prima mensual y el deducible, los copagos y el coaseguro son otros montos que tal vez tengas que pagar de tu bolsillo al recibir atención médica.

Copago

Un copago es un precio fijo que, por lo general, debes pagar al recibir atención médica.

El monto del copago puede variar según el tipo de consulta. El copago por una consulta con un médico de atención primaria puede ser de $30; el de una consulta con un especialista puede ser de $50; y el de una consulta en una sala de emergencias puede ser de hasta $200. Consulta la lista de copagos para cada tipo de consulta en tu tarjeta de asegurado de Blue Cross and Blue Shield of Texas.

Hay dos ocasiones en las que quizá no tengas que pagar un copago. La primera es al recibir exámenes y servicios preventivos que ofrece tu cobertura, sin costo adicional para ti, siempre y cuando acudas a un médico que participe en la red de prestadores de servicios médicos de tu cobertura. *

La segunda es cuando recibes servicios médicos después de haber cumplido con el deducible.

Si incurres en un monto mayor que tu copago, tal vez sea porque se requiere que pagues un copago y un coaseguro.

Coaseguro

El coaseguro es un porcentaje del costo de un servicio médico con cobertura que debes pagar. La aseguradora paga el resto (después de que cumplas con el deducible).

Por ejemplo, si en una consulta con un especialista te hicieron una prueba (o un procedimiento) que cuesta $100 y que tiene un coaseguro del 40 por ciento, la parte que te corresponde pagar es de $40.

¿Cómo funcionan conjuntamente los copagos y el coaseguro?
Si una consulta requiere más de un tipo de servicio, además de tener que pagar el deducible (si aún no lo has pagado), es posible que tengas que pagar un copago y un coaseguro.

Digamos que vas a una consulta con un dermatólogo porque tienes un lunar que luce sospechoso y pagas el copago correspondiente por la consulta. Pero, en dicha consulta te extirpan el lunar, entonces es posible que también tengas que pagar un coaseguro por el procedimiento que se realizó.

Puede ser difícil saber cómo funciona la cobertura médica para aprovecharla al máximo. Comprender lo más que puedas es clave para ahorrar dinero y evitarse sorpresas al salir de la consulta o al recibir una factura por correo.

Si tienes preguntas sobre tu cobertura, ya sea antes, durante o después de usarla, consulta el certificado de beneficios y servicios médicos o inicia sesión en tu cuenta del portal protegido para asegurados Blue Access for Members^SM. También puedes llamar al número de Servicio al Cliente en la tarjeta de asegurado para hablar con un especialista en Servicio al Cliente.

* La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio exige que las coberturas médicas sin derechos adquiridos (non-grandfathered) incluyan servicios preventivos sin costo para los asegurados, siempre y cuando los reciban de profesionales médicos de la red. Si usted cuenta con una cobertura con derechos adquiridos, es posible que tenga que pagar el costo total o parcial de la atención preventiva que reciba. Comuníquese con Servicio al Cliente al número en su tarjeta de asegurado para saber si tiene o no una cobertura médica con derechos adquiridos.