¿Qué es una cobertura HMO?

Si estás buscando una cobertura médica que sea económica y fácil de entender y usar, una cobertura HMO es exactamente la que necesitas para ti y tu familia.

Es simple

Una cobertura HMO, o una cobertura médica con beneficios de una Organización para el Mantenimiento de la Salud, mantiene los costos bajos y predecibles. Además, es fácil de usar, ya que solo un médico coordinará la atención médica.

Una cobertura HMO ofrece lo siguiente:

• primas mensuales, copagos y deducibles que, por lo general, son más bajos comparados con otros tipos de coberturas;
• acceso a ciertos médicos, hospitales, clínicas, farmacias, laboratorios y otros prestadores de servicios médicos de la red de cobertura HMO, para ayudar a controlar cuánto pagas por la atención médica;
• un médico de atención primaria (PCP, en inglés) al que acudes para chequeos de rutina, exámenes físicos y consultas para resfriados y gripe;
• tu médico de atención primaria te referirá para que acudas a un especialista en caso de enfermedades más graves.

Es personal

Una cobertura HMO ofrece atención médica personalizada. Un médico que te conoce coordinará tu atención médica, ya que tu historial médico, tus problemas médicos actuales, los medicamentos que tomas, tu estilo de vida e historial médico familiar pueden afectar tu salud.

Comience hoy mismo

Cuando solicitas una cobertura HMO por primera vez, puedes elegir o se te puede asignar un PCP que forma parte de un grupo médico o de una Asociación de Médicos Independientes.

Cada persona incluida en tu cobertura médica puede elegir un médico de atención primaria. Un PCP generalmente se enfoca en practicar medicina interna general o medicina familiar. Las mujeres y las niñas pueden elegir a un obstetra o ginecólogo (OB/GYN, en inglés), como su PCP. Los ancianos pueden elegir un médico de atención geriátrica. Los niños pueden contar con un pediatra.

Si eres un asegurado, puedes encontrar a tu médico de atención primaria o grupo médico en tu tarjeta de asegurado. A su vez, puedes iniciar sesión en el portal protegido para asegurados Blue Access for Members^SM para realizar una búsqueda personalizada basada en tu cobertura médica y la red.

Tu compañero en la salud

Como el asegurado principal de tu equipo de atención médica, tu PCP juega un papel importante para ayudarte a mantenerte saludable. A continuación, te presentamos algunos consejos útiles para ayudarte a aprovechar los servicios de tu PCP al máximo:  

• Si eres un nuevo paciente, consulta a tu PCP de inmediato. Cuando programes tu primera cita, déjale saber al consultorio de tu médico que eres un nuevo paciente. Acudir de inmediato ayudará a evitar retrasos cuando estás enfermo o necesitas un referido.
• Obtén una orden médica. Si necesitas consultar a un especialista o a un prestador de servicios de salud mental, tu PCP te referirá a uno. Asegúrate de que el especialista o el prestador de servicios de salud mental participe en la red de tu cobertura. Las mujeres no necesitan una orden médica para consultar a su WPHCP de la red. También necesitarás una orden médica para acudir a un hospital para recibir servicios que no sean de emergencia. Puedes usar nuestro directorio en línea Provider Finder^® para ver qué prestadores de servicios médicos forman parte de tu red de cobertura.
• Llama cuando necesites atención médica. Tu médico de atención primaria debería ser la primera persona a quien debes acudir cuando necesitas atención médica. Si el consultorio está cerrado, llama al número de atención después de horas de oficina. Para enfermedades y lesiones comunes, como resfriados, gripe, cortaduras o quemaduras menores, te darán citas médicas convenientes u obtendrás un referido para acudir a otro médico o clínica. En algunos casos, es posible que te pidan que acudas al hospital.
• Para emergencias Si tu enfermedad o lesión pone tu vida en peligro, llama al 911 o acude a la sala de emergencias más cercana. No tienes que permanecer en la red u obtener un referido. Tan pronto como puedas, solo déjale saber a tu médico de atención primaria que has tenido una emergencia. Continuarán tus tratamientos y gestionarán tu atención médica de seguimiento.

Tienes distintas opciones

Es importante encontrar un prestador de servicios médicos con el que te sientas cómodo. Puedes cambiar tu PCP, tu grupo médico o tu consultorio médico a otro que forme parte de la red en cualquier momento. La única excepción es si estás hospitalizada o en el segundo o tercer trimestre del embarazo.

• Para cambiar de médico en un mismo grupo médico: haz tu búsqueda en el directorio en línea Provider Finder para encontrar prestadores de servicios médicos que participan en la red de tu cobertura. Luego, llama al grupo o a la asociación en tu tarjeta de asegurado y solicita cambiar de médico.
• Para cambiar de grupo médico en línea o por teléfono, sigue los siguientes pasos:
  En línea
  Inicia sesión en el portal protegido para asegurados Blue Access for Members
  clic en "Cambiar PCP" (Change PCP)
  Sigue las instrucciones
  Por teléfono
  Llama a servicio al cliente al número en tu tarjeta de asegurado.

Tener a un experto en atención médica que coordine toda tu atención médica ayuda a manejar los costos y la salud. Año tras año, las coberturas HMO ayudan a mejorar la salud de los asegurados y a reducir el costo general de la atención médica porque los problemas de salud se gestionan antes de que se conviertan en problemas graves.

En la mayoría de los casos, tu cobertura médica HMO no cubrirá ninguno de tus gastos si acudes a un prestador de servicios médicos que no participa en la red. Tenemos contratos con prestadores de servicios médicos de la red que ofrecen servicios a un precio fijo. Debido a que los prestadores de servicios médicos que no participan en la red no tienen contrato con nosotros, no podemos controlar cuánto te cobran. Para evitar recibir facturas grandes, asegúrate de permanecer en la red de tu cobertura.

Infórmate 

Sin importar el tipo de cobertura que tengas, revísala cuidadosamente. Conoce qué beneficios y servicios están incluidos y a dónde puedes acudir para recibir atención médica antes de que la necesites. Al comprender cómo funciona tu cobertura médica, puedes ahorrar tiempo y dinero.  Haz clic aquí para obtener más información sobre las coberturas HMO.

Originalmente publicado 10/2/2022; Actualizado 2024