¿Qué es la Coordinación de Beneficios?

Cuando necesitas atención médica y cuentas con dos coberturas médicas diferentes, las aseguradoras coordinarán los servicios con cobertura. Esto te ayuda a obtener la cobertura máxima cuando lo necesites.

Si cuentas con dos coberturas médicas, tu prestador de servicios médicos pudiese presentar la reclamación a ambos seguros médicos. Las compañías de seguros médicos decidirán cuál seguro cubre ciertos gastos en la reclamación. A esto se le llama Coordinación de servicios con cobertura (COB, en inglés). Si hay momentos en que tu cobertura principal no cubre los gastos de la reclamación completa, la cobertura secundaria puede que sí lo haga o puede que pague cierta cantidad. Depende de las reglas establecidas para la coordinación de servicios con cobertura.

Cómo funciona

La coordinación de servicios con cobertura puede ser necesaria en los siguientes casos:

• Tienes cobertura por medio de tu empleador y, a la vez, tienes cobertura por medio del empleador de tu cónyuge.
• Pagas por una cobertura médica privada y, a la vez, tienes cobertura por medio de tu cónyuge.
• Tú y tu cónyuge tienen pólizas individuales y, a la vez, están designados como derechohabientes en ambas.
• Tienes hijos derechohabientes incluidos tanto en tu cobertura como en la de tu cónyuge.
• Un acuerdo de custodia requiere que uno de los padres les proporcione cobertura médica a los hijos, pero ambos padres eligen incluirlos en su cobertura.

Si cuentas con la cobertura de Medicare y, a la vez, otra cobertura médica, siempre se aplica la coordinación de servicios con cobertura. Medicare puede ser el pagador primario o secundario. Todo depende de la coordinación de servicios con cobertura de Medicare. Hazle saber a tu empleador que tienes cobertura de Medicare por adelantado. Te ahorrará a ti y a tu médico tiempo al presentar reclamaciones.

¿Por qué es importante la Coordinación de servicios con cobertura?

La Coordinación de servicios con cobertura ayuda a que se cumpla lo siguiente:

• Asegurar de que ambas compañías de seguros no paguen más del monto total de la reclamación para evitar el pago duplicado de reclamaciones.
• Confirmar que cada aseguradora haga los pagos pertinentes.
• Reducir el costo de las primas del seguro.

Puede que recibas un formulario por correo, un correo electrónico o una llamada de la aseguradora para comenzar a preparar la coordinación de servicios con cobertura. También es recomendable que documentes cualquier otra cobertura  que tengas al renovar tu cobertura cada año.

Incluso si no tienes otra cobertura, debes informarle a tu aseguradora. A veces, las reclamaciones se retienen hasta que se confirma la coordinación de los servicios médicos con cobertura. No se le pagará a un prestador de servicios médicos hasta que se confirme cuál es la cobertura primaria y cuál es la secundaria.

¿Deseas conocer más sobre este tema?

Si tienes más de una cobertura médica, consulta la sección Coordinación de servicios con cobertura (Coordination of Benefits, COB, en inglés) en la documentación de tu póliza para saber cómo funciona.

Para solicitar más información, comunícate con servicio al cliente al número en tu tarjeta de asegurado.

Funetes: Coordination of Benefits,  ehealthinsurance.com; Coordination of Benefits,  Centers for Medicare and Medicaid Services, 2023; How Medicare works with other insurance,  medicare.gov

Originalmente publicado : 12/21/2020; Actualizado 2024