Conceptos básicos sobre el seguro médico: gasto máximo de bolsillo

Sabemos que la terminología sobre la atención médica puede causar confusión. Un término que seguramente encontrarás es el de "gasto máximo de bolsillo". ¿Qué significa esto? ¿Cómo te afecta a ti y a tu familia? ¿Cómo influye a tu elección de cobertura médica?

Compartes el costo de la atención médica con tu compañía de seguros médicos. Pagas dinero para cubrir tu deducible, copagos y coaseguro (si el coaseguro es aplicable a tu cobertura). Te tenemos buenas noticias: hay un límite de cuánto tienes que pagar. A este monto se le llama gasto máximo de bolsillo (OOPM, en inglés). Y es lo máximo que tendrás que pagar al recibir servicios de atención médica durante el período de la póliza, por lo general, un año.

Si tienes cobertura de BCBSTX, puedes ver el OOPM en tu tarjeta de asegurado y en el portal protegido para asegurados Blue Access for Members^SM. El gasto máximo de bolsillo es diferente para cada tipo de cobertura. Estas son algunas cosas que debes de tener en cuenta:

• Tu OOPM limita el monto que pueden cobrarte por tus gastos de atención médica. Este límite te protege en caso de que tengas que afrontar problemas de salud graves y costosos.
• El gobierno puede cambiar el OOPM anualmente. Para el 2025, la cantidad máxima de gastos de bolsillo para una cobertura médica es de $9,200 por persona y de $18,400 por familia. Sin embargo, algunas coberturas tendrán un OOPM más bajo.
• Ten en cuenta que si recibes servicios fuera de la red de tu cobertura médica, esos gastos pueden no contar para tu OOPM, y es posible que tengas que pagar más.

Tomemos este escenario como ejemplo:
La cobertura de José tiene un gasto máximo de bolsillo de $8,700. Esa es la cantidad máxima que José pagará este año de su bolsillo por gastos médicos incluidos en la cobertura. José solo paga por la atención médica que recibe. Si está sano, puede que solo tenga que pagar por pocas consultas y recetas médicas. Pero si tiene un accidente o una enfermedad grave, ese accidente o enfermedad podría significar facturas hospitalarias muy costosas. No obstante, José cuenta con un seguro médico y se atiende con prestadores de servicios médicos de la red de su cobertura. Por lo tanto, no tendrá que pagar más de $8,700 por gastos médicos con cobertura, incluso si su atención médica cuesta más.

Infórmate más acerca del deducible en comparación con el gasto máximo de bolsillo.

Antes de elegir una cobertura médica, es importante que primero consideres la red de cobertura de prestadores de servicios médicos. Puedes hacer una búsqueda en línea para ver qué prestadores de servicios médicos forman parte de la red. También puedes ingresar a tu cuenta de BAM^SM y hacer clic en Mi salud (My Health) en la parte superior de la navegación. Luego, haz clic en Buscar atención médica (Find Care) para encontrar un prestador de servicios médicos de la red de tu cobertura.