Cómo funciona la cobertura HMO: El proceso de órdenes médicas

Las órdenes médicas, también conocidas como referidos, juegan un papel importante para ahorrar dinero con tu cobertura HMO. Sigue leyendo para conocer cuándo necesitarás un referido y cómo usar los beneficios de tu cobertura HMO.  

Cuando te inscribes en una cobertura HMO, el primer paso es escoger un médico de cabecera (PCP, en inglés), quien coordinará toda tu atención médica. Puede que ya tengas un PCP, tu médico de familia, por ejemplo. También pueden servir de PCP el pediatra de un niño y el ginecólogo/obstetra de una mujer.

Tu PCP se asegurará de que recibas la atención que necesites, aun cuando consultes con otros médicos o estés internado en el hospital.  Debes de consultar primero con tu PCP cuando tengas un problema de salud.  Si tu PCP considera que necesitas ver a un especialista, esa atención se coordinará por medio de una orden médica, o referido.

 El PCP va a:

• recomendarte a un especialista de la red de proveedores de tu cobertura HMO;
• coordinar con tu aseguradora de salud para la aprobación del referido;
• monitorear el diagnóstico y la atención que recibas del especialista;
• entregar otros referidos que sean necesarios para otros especialistas, análisis de laboratorio o admisiones al hospital.

Siempre asegúrate de lo siguiente:

• Toda consulta con un especialista requiere que tu PCP coordine con la aseguradora para obtener un referido. No vayas sin tener uno.
• El referido debe de ser para un especialista de la red de la cobertura HMO, así que debes cerciorarte de que forme parte de la red HMO. Haz la pregunta cuando te llamen del consultorio del especialista para programar tu cita. También puedes verificarlo por tu cuenta, usando Provider Finder®.
• El referido dice que tu cobertura HMO cubre parte o todo el costo de servicios con cobertura. Si el especialista pretende ordenar unos cuantos estudios o tratamientos, pregúntale si ha confirmado que los mismos tengan cobertura.

Tienes derecho a hacer preguntas para confirmar que tu médico esté empleando tu cobertura HMO de forma correcta. Si no tienes referido o si recibes alguna prueba que no está incluida como beneficio en tu cobertura, es posible que la cobertura HMO no cubra esos gastos.

Si tu curso de tratamiento es prolongado, pregúntale a tu PCP acerca de un referido extendido (“standing referral” en inglés). Este tipo de referido de tu PCP te permitirá consultar al especialista de forma continua sin necesidad de presentar un referido nuevo para cada consulta.

Descargo de responsabilidad: La información presentada en este documento se basa en la información más reciente. No debe considerarse como exhaustiva ni como base para tomar decisiones relacionadas con beneficios, ni como asesoría legal ni fiscal.

Originalmente publicado: 9 de noviembre 2016; Actualizado 2020