Cómo funciona la cobertura HMO: El proceso de órdenes médicas

 Las órdenes médicas o referidos son un componente importante para ahorrar dinero con tu cobertura HMO. No es suficiente tener cobertura HMO; es importante saber cuándo se necesita un referido y cómo usar los beneficios de tu cobertura HMO. ¿Sabías que con una cobertura HMO, a menos de que se trate de una emergencia, si consultas a un médico o acudes a un hospital que no sea de la red, serás responsable de pagar el costo total de la atención que recibas?

Tu médico de cabecera (PCP, en inglés) necesita comunicarse con la aseguradora para darte un referido para todas las consultas con especialistas que necesites. Las coberturas HMO cubren parte o todos los costos de los servicios con cobertura que te brinden los especialistas, pero solo si tienes la autorización de tu póliza antes de consultar a un especialista.

Qué es un referido

Un referido, también conocido como orden médica, es la autorización o permiso de un médico de atención primaria (de cabecera o PCP) y la aseguradora para que recibas atención médica de un especialista. Un especialista es un médico que trata condiciones médicas específicas. Los tratamientos especiales incluyen servicios médicos de especialistas, en hospitales o en centros de atención urgente/inmediata que no te puede proporcionar tu PCP. Es probable que también necesites un referido para otros servicios como para análisis de laboratorio o fisioterapia.

Para mantener los costos bajos, asegúrate de recibir toda la atención médica de tu PCP o de tener su autorización para recibirla de alguien más, y de usar el directorio en línea Provider Finder® para buscar especialistas de la red de tu cobertura.

Cómo obtener un referido si tienes cobertura HMO

Para recibir servicios de atención médica de un especialista debes:

  • seleccionar un médico de atención primaria (médico de cabecera o PCP).
  • acudir a tu médico de cabecera para atender tus necesidades médicas. 

Una vez que tu PCP determine que necesitas atención de un especialista, tu PCP se comunicará con nosotros, —tu compañía aseguradora—para que aprueben el referido. Después de que se apruebe el referido, el PCP o especialista se comunicarán contigo para programar una cita. 

El especialista únicamente proporcionará los servicios médicos que se autoricen en el referido. Si necesitas atención médica de seguimiento, el especialista necesitará obtener una autorización previa. En caso de que necesites servicios adicionales que no estén incluidos en el referido, será necesario solicitarle a tu PCP otro referido.

Si estás recibiendo tratamiento continuo, pregúntale a tu PCP acerca de los “referidos permanentes” (standing referral). Este tipo de referido de tu PCP te permitirá consultar a tu especialista sin la necesidad de tener que presentar un referido para cada consulta.

Cuál es la responsabilidad del PCP en el proceso de referidos

El PCP:

  • te recomendará a un médico especialista de la red;
  • se comunicará con BCBSTX para que aprueben la orden médica (referido);
  • monitoreará la atención que recibas del especialista;
  • se comunicará con BCBSTX para que se autorice la atención médica adicional que necesites aparte de la primera orden médica;
  • se comunicará con BCBSTX para darte referidos para que te realicen un análisis de laboratorio o recibas fisioterapias.

Cuando recibas atención usando referidos asegúrate de que:

  • los especialistas formen parte de la red de tu cobertura;
  • los referidos estén aprobados; y
  • los procedimientos hayan sido autorizados. 

¡Obtén más información acerca de tu cobertura médica en cualquier momento! No todos los beneficios están disponibles en todas las coberturas. Para conocer las limitaciones y exclusiones de tu cobertura, consulta todos los materiales de tu póliza o conéctate o regístrate a tu cuenta Blue Access for MembersSM. Una vez ingreses a tu cuenta, haz clic en “My Coverage” (Mi cobertura) para verificar tu cobertura e identificar tu grupo médico y PCP

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