Cómo funcionan las coberturas HMO: El proceso de las órdenes médicas

Cuando contratas una cobertura HMO, el primer paso es elegir un médico de atención primaria (PCP, en inglés) para que administre tu atención médica.

El PCP se asegurará de que recibas la atención médica que necesitas, incluso cuando acudes al hospital o a otro médico. Cuando tienes un problema de salud, debes acudir primero a tu PCP. Si el PCP cree que necesitas acudir a un especialista, se encargará de presentar una orden médica para hacerlo posible.

El PCP hará lo siguiente:

• presentar una orden médica para que puedas acudir a un especialista de la red de prestadores de servicios médicos de tu cobertura HMO;
• colaborar con tu aseguradora para obtener la aprobación de una orden médica;
• monitorear el diagnóstico y la atención médica que recibes del especialista;
• presentar cualquier orden médica adicional que sea necesaria, ya sea para acudir a otros especialistas, para realizar pruebas de laboratorio u hospitalizaciones.

Una orden médica indica que tu cobertura HMO cubre algunos o todos los costos de los servicios incluidos. Si el especialista recomienda pruebas o procedimientos, pregunta si han verificado que estén incluidos en la cobertura.

Tres cosas que querrás asegurarte que sucedan:

• No acudas a una cita médica sin una orden médica. Todas las consultas con un especialista requieren que tu PCP colabore con el grupo médico para obtener una orden médica. La orden médica debe ser para acudir a un especialista de la red HMO. No necesitas una orden médica para acudir a un ginecólogo-obstetra (OB/GYN, en inglés).
• Cuando te llamen del consultorio del especialista para programar tu cita, pregunta si forma parte de la red de tu cobertura HMO.
• Si estás recibiendo tratamiento continuo por un problema de salud, pregunta a tu PCP sobre una orden médica permanente. Una orden médica permanente de tu PCP te permitirá acudir al especialista sin necesidad de presentar una nueva orden médica en cada consulta.

Tienes derecho a hacer preguntas para asegurarte de que tus médicos estén usando tu cobertura HMO de la manera correcta. Si no tienes una orden médica o si tienes que hacerte pruebas que no están incluidas en la cobertura, es posible que tu cobertura médica HMO no cubra los costos.

Puedes obtener más información sobre tu cobertura HMO en cualquier momento. Solo tienes que iniciar sesión en tu cuenta de asegurado en línea o a través de la aplicación BCBSTX.